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以下で当てはまるもの（複数選択可）
立ちくらみ・めまい耳鳴り・難聴動悸・息切れ睡眠に関する悩み光に敏感（まぶしい）手足が冷える大量に汗をかく胃腸に関する悩み肌あれ・皮膚に関する悩み残尿感便秘や下痢を繰り返す性欲減退生理痛・月経不順倦怠感怒りっぽい・感情の乱れ原因不明の体の痛み

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—以下から選択してください—1週間以内1週間～1ヶ月1ヶ月～3ヶ月3ヶ月～6ヶ月6ヶ月～1年1年～3年3年以上

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病院（心療内科・精神科）病院（その他の科）整体院カイロプラクティック接骨院・整骨院鍼灸院その他

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