予約メールフォーム

【肩こり腰痛予約】
氏名 (必須)

フリガナ (必須)

メールアドレス (必須)

※携帯のメールアドレス（docomo.ne.jp/ezweb.ne.jp/au.com/i.softbank.jpなど）は入力しないでください。

メールアドレス確認のためにもう一度 (必須)

電話番号 (必須)

希望コース (必須)
—以下から選択してください—初回：体のケア￥7,000(￥5,500)初回：頭の整体￥4,4002回目以降：体のケア￥4,500(￥3,300)2回目以降：頭の整体￥3,300初回：体のケア＋頭の整体￥11,0002回目以降：体のケア＋頭の整体￥6,600

第1希望日 (必須)

第1希望時間帯(開始時間) (必須)
—以下から選択してください—何時でも可10:00～11:00～11:2011:30～11:5012:00～12:2012:30～12:5013:00～13:2013:30～13:5014:00～14:2014:30～14:5015:00～15:2015:30～15:5016:00～16:2016:30～16:5017:00～17:20（土日最終）17:30～17:5018:00～18:2018:30～18:5019:00（平日最終）
※時間帯での選択になります。例.11:00～11:30を選択→11:10,11:20のようになることがあります。
初回の「体のケア＋頭の整体」の受付は最終受付の30分前までになります。

第2希望日 (必須)

第2希望時間帯 (必須)
—以下から選択してください—何時でも可10:00～11:00～11:2011:30～11:5012:00～12:2012:30～12:5013:00～13:2013:30～13:5014:00～14:2014:30～14:5015:00～15:2015:30～15:5016:00～16:2016:30～16:5017:00～17:20（土日最終）17:30～17:5018:00～18:2018:30～18:5019:00（平日最終）
※時間帯での選択になります。例.11:00～11:30を選択→11:10,11:20のようになることがあります。
初回の「体のケア＋頭の整体」の受付は最終受付の30分前までになります。

悩みの内容を簡潔に(任意)　例：腰痛

以下の内容に問題がなければチェックを入れてください。

・当日予約ではありません。
・翌日の予約を希望の場合、20時までに送信しています。（2日後以降の予約は関係ありません）
・ドメイン「@chuoh-chiro.com」を受信出来るメールアドレスを使用しています。

以下のキャンセルポリシーに同意できましたらチェックを入れてください。

予約の変更・キャンセルは必ず前営業日までに電話かLineでご連絡ください（「初回心と身体のケア」のキャンセルは別途規定がありますのでご注意ください。）。当日のキャンセルや、ご連絡のない無断キャンセルは、キャンセル料として予約しているコースの料金を請求させていただきます。ただし事件や事故、公共交通機関のトラブル、急病、ご不幸、によるものなどは対象外です（後日、証明できるものを提示していただきます）。急なお仕事はクライアント様の個人的な都合になりますのでキャンセル料が発生します。

記入内容にお間違いはありませんか？送信ボタンを押すとすぐに送信されます。